Nadczynność tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa

2
1980
Dzień dobry,
dziś kolejny obiecany artykuł po konferencji Europejskiego Towarzystwa Tarczycowego w Budapeszcie, tym razem na temat choroby Gravesa-Basedowa (CHGB), a dokładnie najbardziej popularnego jej aspektu, czyli nadczynności tarczycy.

Dlaczego chorujemy?

Nasz szpik produkuje TRAB – tj. autoprzeciwciało (czyli „rebelianta”), który pobudza tarczycę do nadmiernej pracy, powodując jej nadczynność oraz przerost (czyli powiększenie). Dlatego ten typ nadczynność tarczycy jest zwany chorobą autoimmunizacyjną.

80% genetyczne
Oczywiście geny dziedziczymy po rodzicach, dlatego nie powinien dziwić nas fakt, że gdy w naszej rodzinie występuje choroba Gravesa-Basedowa (czy np. Hashimoto), to prawdopodobieństwo zachorowania wynosi 30%. Pamiętajmy, że u bliźniąt to ryzyko rośnie aż do 80%.
20% środowiskowe (wynikające z życia w danym środowisku):
  • stres,
  • ciąża,
  • infekcje,
  • palenie papierosów,
  • zbyt duże spożycie jodu.

Jaka jest częstość występowania CHGB?

Ocenia się, że w Polsce choroba Gravesa-Basedowa występuje  średnio u 1,5 osób/100 tysięcy, jednak – jak pokazują badania – jej częstość występowania będzie rosła.
Najczęściej chorują kobiety w wieku 30-60 lat. Pamiętajmy, że możemy mieć odziedziczony gen chorobowy, ale na ujawnienie genu wpływa najczęściej czynnik aktywujący. Takim czynnikiem jest najczęściej stres.
Czy kobiety stresują się bardziej od mężczyzn? – raczej tak.

Rozpoznanie choroby

Do pełnego rozpoznania potrzebujemy badania krwi (nie musi być na czczo) oraz wykonania usg gruczołu tarczycowego.
Pamiętajmy, że hormony tarczycy dają napęd/paliwo. Zatem w nadczynności tarczycy mamy taką sytuację, że każdy z naszych narządów pracuje na ,,pełnym gazie” z brakiem chłodzenia. Lub też ujmując inaczej obrazowo: mamy rozpalony piec i zakręcone drogi odpływu ciepła – o tym i o innych objawach nadczynności pisałam też tutaj: NIEDOCZYNNOŚĆ I NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY – CECHY WSPÓLNE I RÓŻNICE

Objawy nadczynności tarczycy

Objawów nadczynności tarczycy jest bardzo dużo, jednak najbardziej charakterystyczne są:
– kołatania serca,
– zmęczenie,
– spadek masy ciała.
Czasem towarzyszy tej chorobie wytrzeszcz zwany orbitopatią (o tym będzie osobny artykuł), czy też dolegliwości stawowe.

Objawy nadczynności tarczycy mogą wyglądać inaczej u:

  • osób starszych, np. zmęczenie,  apatia,  depresja, zaburzenia nastroju czy uczucie duszności,
  • młodzieży i dzieci, np. labilność emocjonalna, zaburzenia snu, pogorzenie koncentracji, trudność w chodzeniu po schodach.

Badania

Badania, które decydują o rozpoznaniu choroby to przeciwciała TRAB, przy czym mogą być obecne inne przeciwciała: ATPO i ATG, które są wyrazem pobudzenia układu odpornościowego (szpiku).
TRAB
TRAB – jest to przeciwciało, które działa tak, jak TSH, a TSH pobudza tarczycę do pracy (dlatego w niedoczynności tarczycy mamy wysokie TSH, które ,,rozkazuje” np. ,,zjedzonej” chorobą Hashimoto tarczycy: pracuj, pracuj tarczyco, a ona nie odpowiada).
Badanie TRAB jest badaniem z krwi, które można wykonać o każdej porze dnia i nie będąc na czczo. Jest to bardzo ważny parametr, ponieważ decyduje o leczeniu i rokowaniu. Jeżeli mamy wysokie TRAB np. 30 IU/L (najczęstsza norma<1,2 IU/L), świadczy to o dużej intensywności procesu chorobowego – wtedy najczęściej musimy stosować większe dawki leków, odbywać częstsze kontrole. I nie powinien nas dziwić fakt, że trudniej się takiego pacjenta leczy tabletkami. Czyli ważna jest konstelacja badań:

Subkliniczna nadczynność tarczycy

Jest to łagodna forma nadczynności tarczycy, najczęściej nie dająca żadnych objawów klinicznych. Najczęściej rozpoznawana przypadkowo. Obraz w badaniach: TSH obniżone, fT4 i fT3 w normie. Pamiętajmy jednak, że w przypadku długotrwałego utrzymywania się TSH <0,1 mIU/l  mamy zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia:

  • migotania przedsionków,
  • niewydolności serca,
  • złamań,
  • zgonu w przebiegu choroby wieńcowej,

oraz zwiększoną umieralność ogólną.

Wskazania do leczenia tej formy nadczynności są bardziej ograniczone, niż było to w czasach, kiedy zdawałam egzamin specjalizacyjny z endokrynologii. Generalnie leczenie zaleca się u pacjentów powyżej 65 r.ż u których TSH <0,1 mIU/l. W innych przypadkach zaleca się rozważyć leczenie (tego wątku nie będę rozwijała, bo jest on ściśle medyczny, z rożnymi wyjątkami) – generalnie decyzję o leczeniu subklinicznej nadczynności tarczycy podejmujemy indywidualnie, biorąc pod uwagę wywiad, badanie pacjenta i wyniki badań.
Pamiętajmy też, że nieleczona subkliniczna nadczynność  tarczycy po 3 latach w 30% ma szanse przerodzenia się w jawną nadczynność tarczycy. Metodą leczenia pierwszego wyboru u takich pacjentów są leki przeciwtarczycowe (tabletki). W niektórych przypadkach lek w bardzo małej dawce przyjmuje się do końca życia, jako alternatywą do podania I131 (jodoterapii).

Ciąża i choroba Gravesa-Basedowa

– ten temat opisuję w osobnym artykule.

Leczenie nadczynności tarczycy

U pacjentów ze świeżo rozpoznaną nadczynnością tarczycy leczenie zaczynamy od leków doustnych (tabletek). Dalsze decyzje terapeutyczne zależą od:
  • nasilenia nadczynności tarczycy,
  • czasu trwania choroby (i czy to jest pierwszy rzut, czy kolejny),
  • występowania orbitopatii,
  • obecności guzków,
  • arytmii,
  • preferencji pacjenta (niektóre pacjentki boją się podania radiojodu w obawie, że przytyją)
  • planowanej ciąży.
Ja przedstawię ogólny schemat leczenia. Oczywiście bywają też sytuacje specyficzne, w których decyzja odnośnie leczenia zależy od wywiadu, badania pacjenta i jego wyników. Poniżej najbardziej popularne schematy lecznicze.
1. Lek (thiamzaol) przyjmuje się przez 12-18 m-cy.
Po tym czasie, mając stabilne TSH, sprawdzamy TRAB. Gdy TRAB są w prawidłowe, możemy odstawić lek. Jednak zaleca się okresową kontrolę TSH, ponieważ ryzyko nawrotu jest największe w pierwszym roku. Dodatkowo pamiętajmy, że tabletki dają nam szansę na wyleczenia w 50-55%.
2. Gdy u pacjenta po 12-18 m-cach leczenia ,,tabletkowego” utrzymuje się podniesione TRAB, wtedy jest duża szansa nawrotu. W takiej sytuacji są dostępne trzy opcje lecznicze:
– dalsze leczenie tabletkami przez kolejne 12 m-cy,
– podanie radiojodu,
– operacyjne usunięcie tarczycy.
3. Gdy mamy duże zmiany ogniskowe tarczycy (guzki), uciskające tchawicę, to po ustabilizowaniu nadczynności zalecane jest:
– operacyjne usunięcie gruczołu tarczowego
– ewentualnie jod radioaktywny.
4. Gdy mamy ciężką nadczynność tarczycy albo tarczyca słabo reaguje na leczenie ,,tabletkowe”, a także gdy mamy przeciwwskazania do stosowania tabletek lub gdy wystąpią działania niepożądane podczas stosowania preparatów doustnych (tabletek):
–  leczenie radykalne (tzn. jod radioaktywny, czasami operacyjne usunięcie gruczołu tarczowego).
5.  Nawrót nadczynności tarczycy – w tej sytuacji zaleca się:
– operacyjne usunięcie tarczycy / podanie I131 (jodu radioaktywnego)
– u pacjentek, które na zgadzają się na tzw. leczenie radykalne (I131/operacja) można stosować przewlekle preparaty doustne (tabletki). Jest to opcja, która kiedyś była wybierana w wyjątkowych przypadkach. Obraz medycyny ewoluuje i teraz leczenie jest bardziej liberalne. Osobiście cieszę się z takiego podejścia, ponieważ dużo młodych kobiet z niewielką nadczynnością tarczycy i bezguzkowym obrazem usg tarczycy bardzo boi się podania I131, w obawie, że przytyją. Badania naukowe nie potwierdzają takiego zjawiska, ale osobiście uważam, że należy zawsze słuchać pacjenta, jego obaw czy lęków.

Nawrót nadczynności tarczycy.

Po zakończeniu leczenia (tabletkami) ryzyko nawrotu jest największe w okresie 6-12 m-cy, ale może też wystąpić po wielu latach.
Czynniki ryzyka nawrotu nadczynności tarczycy:
  • predyspozycja genetyczna,
  • duża objętość tarczycy,
  • zwiększone TRAB i fT4,
  • orbitopatia,
  • nikotynizm.

Zatem przez pierwszy rok od zakończenia leczenia proponowałabym kontrolę TSH co 2 miesiące i zawsze w przypadku złego samopoczucia. Następnie wystarczy kontrola raz w roku i zawsze w przypadku złego samopoczucia.

Pozdrawiam serdecznie,

Doktor Luiza.

2 KOMENTARZE

  1. 80% vs 20%

    Witam 🙂
    Interesujący blog!

    Czy wspomniane w poście procenty określające przyczyny choroby oznaczają:

    a) średni udział danej grupy czynników w wystąpieniu choroby (stopień w jakim dana grupa czynników miała wpływ na zachorowanie danego pacjenta)

    czy

    b) średni procent pacjentów, którzy zachowali z powodu danej grupy czynników?

ZOSTAW ODPOWIEDŹ

Proszę wpisać swój komentarz!
Proszę podać swoje imię tutaj
This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.