Poronienie to niezwykle przykre wydarzenie, które może dotknąć każdą z nas. Przypatrując się statystykom okazuje się, że aż około 1/3 ciąż jest roniona, z tym, że większość poronień występuje w pierwszym trymestrze [1]. Najczęstszą przyczyną tego stanu rzeczy są anomalie genetyczne, czyli nieprawidłowe połączenia genów obojga rodziców. W obecnych w czasach możemy zbadać jaka wada genetyczna u rozwijającego się płodu była przyczyną obumarcia. Jeśli poronienia są nawykowe, to warto zbadać swój materiał genetyczny, czy nie jest się nosicielem negatywnych mutacji genowych.
Przypatrzmy się, jak choroba tarczycy ma wpływ na występowanie poronień.
Wiele pacjentek zastanawia się, czy mając obecne we krwi przeciwciała przeciwtarczycowe (ATG lub/i ATPO) będą w stanie zajść w ciążę oraz ją utrzymać? Jest to pytanie jak najbardziej zasadne i w praktyce klinicznej u kobiet planujących ciążę często spotykamy się z takim zapytaniem.
Występowanie przeciwciał przeciwtarczycowych (ATG lub ATPO) określa się jako autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy, skrót AZT.
Najczęstszym typem AZT jest choroba Hashimoto. W dalszej części artykułu będziemy posługiwać się skrótem AZT, ponieważ jest on znacznie szerszy niż choroba Hashimoto. AZT jest najczęstszą chorobą układu immunologicznego występującą u kobiet w wieku rozrodczym i jej częstość występowania szacuje się na 5-20% [2]. Zatem przeanalizujemy wpływ AZT i związanych z nią przeciwciał na zajście w ciążę, implantację jajeczka płodowego i jego dalszy rozwój w trzech sytuacjach klinicznych.
AZT i TSH<2,5 mIU/l
Jest to sytuacja którą często spotykamy w gabinecie endokrynologicznym u kobiet planujących prokreację. Używam słowa często, ponieważ osoby zdrowe, bez problemów nie zgłaszają się do lekarza endokrynologa. Kobiety, u których występuje AZT i <2,5 mIU/l mają większe ryzyko wystąpienia poronienia niż ich rówieśniczki bez AZT.
W badaniach klinicznych takie pacjentki leczono podając im hormony tarczycy, jednak okazało się, że takie postępowanie nie zmniejsza liczby poronień. Wniosek: jeśli mamy pacjentkę z AZT i TSH<2,5 mIU/l, to nie podajemy hormonów tarczycy.
AZT i TSH ≥ 2,5 mIU/l
Jest to sytuacja, którą także często spotykamy w gabinecie endokrynologicznym. Co pokazują doniesienia naukowe?
Jeśli pacjentka ma AZT i TSH ≥ 2,5 to wdrożenie leczenia hormonami tarczycy znacząco zmniejsza liczbę poronień. Wniosek: jeśli mamy pacjentkę z AZT i TSH ≥ 2,5 mIU/l, to wdrażamy do terapii hormony tarczycy. Dodatkowo wykazano, że obniżenie TSH < 1,2mIU/l daje najlepsze rezultaty.
NIEPŁODNOŚĆ
Wykazano, że u niepłodnych kobiet częściej występuje podwyższone stężenie ATG lub ATPO w porównaniu z ich rówieśniczkami, które są płodne. Taka sytuacja ma częściej miejsce, gdy dodatkowo kobieta choruje na endometriozę, czy zespół PCO.
Jeśli chodzi o implantację (czyli zagnieżdżenie w jamie macicy) samego zarodka, to nie wykazano, aby obecność AZT i związanych z nim przeciwciał wpływała negatywnie na implantację, czy to w procesie samodzielnego uzyskania ciąży, czy też z użyciem wspomaganego rozrodu (ART – assisted reproductive technology). Wykazano jednak, że występowanie AZT, przy prawidłowym stężeniu TSH, wiąże się z większym ryzykiem poronienia w I trymestrze ciąży [3].
Dodatkowo badania pokazują także, stymulacja jajników u pacjentek z AZT, celem pobrania jajeczek do procesu in-vitro, ma wpływ na funkcje tarczycy. Oznacza to, że pacjentki, które mają prawidłowe stężenie TSH i obecność ATG lub ATPO powinny być ściśle monitorowane pod kątem funkcji tarczycy i jeśli TSH przekroczy wartość 2,5 mIU/l, to należy niezwłocznie takim pacjentkom wdrożyć leczenie hormonami tarczycy.
Konkluzja.
Czynniki wpływające na poronienie i związane z chorobą tarczycy:
1. Dodatnie ATPO lub dodatnie ATG
2. TSH ≥ 2,5 mIU/l
3.Wiek > 35 r.ż. [4].
Jeśli pacjentka ma jeden z ww. czynników ryzyka, to podlega ściślejszemu monitorowaniu leczenia.
Dziś z łatwością możemy leczyć punkt 2 (podwyższone stężenia TSH). Na punkt 1 (obecność przeciwciał) nie znamy wiarygodnych metod terapeutycznych, które można wdrożyć, aby znormalizować stężenia ATG lub ATPO. A na punkt 3 (wiek) nie mamy na razie wpływu. Na razie, bo przed nami rozkwit terapii genowej (napomknę, że już mamy lek na rynku, który naprawia gen w jednej z chorób neurologicznych, jest to do tej pory najdroższy lek świata).
Doktor Lu.
Żona jest w ciąży i gin. „zapisał” jej Pregna Plus ale po analizie podjąłem decyzję o zakupie MamaDHA Premium Plus, bo ma skład „szyty na miarę”. No i wszystko było OK, później po lekko odchylonych wynikach morfologii dołączyliśmy żelazo w postaci Ascoferu 1×1.
Ale, ale… ginekolog wie, że żona choruje na tarczycę, jest po dwóch jodoterapiach ale nie wpadł na to, że nie powinna w takiej sytuacji suplementować jodu. My także, oczywiście, tego nie wiedzieliśmy (tak wiem- jest to napisane w tym artykule – mój błąd, ale nie tylko mój!:)). Powiedział jej to dopiero endokrynolog (trzeci, z którym w czasie ciąży (17 tydzień…) się konsultowała!). Konsultowała, bo ma za wysokie tsh (ponad 2xnorma), chociaż ten endo powiedział jej, że to nie od tego jodu co go przyjmuje dodatkowo w suplemencie ciążowym… Niemniej, zalecił odstawienie MamaDHA premium+ i ponieważ na rynku jest tylko jeden preparat tego typu bez jodu – stosowanie Elevit Pronatal.
Czytam tutaj jednak, że ten preparat zupełnie niepotrzebnie zawiera cały multiwitaminowy zestaw, w tym wit. A, którą podobno, czytam gdzieś indziej, łatwo w ciąży przedawkować, a nie zawiera z kolei DHA. Do tego chyba za duża dawka żelaza no i symboliczna zawartości wit. D względem zaleceń… I co tu zrobić? Wątpię, żeby ginekolog coś uradził. Skąd brać dodatkowo DHA?
Pierwsza myśl to oczywiście – skomponować zestaw potrzebnych ciążowych witamin i substancji samemu, z pojedynczych preparatów. D, kwas foliowy, magnez, ew. wapń. Tu mam problem z kwasami, DHA i EPA, które występują w naturalnym zestawie z wit. A (no bo jednak nie są to preparaty dedykowane kobietom w ciąży!). Skąd w takim samodzielnym dobieraniu brać ich źródło?
Ewentualnie – jaka jest alternatywa dla Elevit Pronatal?
Przyszła mi jeszcze do głowy zamiana tego MamaDHA, który ma 200 mg jodu na któryś z preparatów z mniejszą jego dawką. Zawsze to mniej tego nieszczęsnego jodu a reszta ok (np. Folik – ma 50 mg mniej, ale zawsze, + D).
Proszę o radę i pozdrawiam
To jest pytanie szczegółowe, celem odpowiedzi należy Panią dokładnie zbadać, zebrać szczegółowy wywiad, ocenić wyniki badań, to wszystko jest niezwykle istotne. Na ten moment to, co mogę powiedzieć, to proszę postępować wg zaleceń ginekologa. Pozdrawiam serdecznie!
Statystyka poronień wręcz zatrważająca, 1/3 to bardzo dużo